Otras técnicas cognitivas y conductuales

Otras técnicas cognitivas y conductuales

Ya han sido presentadas diversas técnicas cognitivas y conductuales, entre las cuales se cuentan el cuestionamiento socrático, la dramatización racional –emocional, los formularios de creencias centrales, el uso de las imágenes mentales y el listado de ventajas y desventajas de una creencia. En este capítulo se describen otras técnicas igualmente importantes, de índole tanto cognitiva como conductual.

Las técnicas que se describen en este capítulo, al igual que el resto de las técnicas usadas por la terapia cognitiva, tienen por objeto influir sobre  el pensamiento, el comportamiento y el estado de ánimo del paciente

Resolución de problemas

Junto con los problemas psicológicos o además de ellos, los pacientes tienen problemas en la vida real. El terapeuta indaga acerca de esos problemas en la primera sesión y redacta una lista o los traduce en objetivos positivos. En cada sesión, alienta al paciente para que incluya en el plan los problemas que han surgido durante la semana o problemas que supone pueden producirse en las semanas por venir. Si bien es posible que al comienzo el terapeuta desempeñe un papel más activo en cuanto a la búsqueda de soluciones en las primeras etapas del tratamiento, a medida que transcurren las sesiones alienta al paciente para que sea más activo en la resolución de problemas.

Toma de decisiones

Muchos pacientes experimentan dificultades para tomar decisiones. El terapeuta, en esos casos, pide al paciente que confeccione una lista de las ventajas y desventajas de cada una de las elecciones posibles y lo ayuda a evaluar cada ítem y a llegar a la conclusión de cuál es la opción más conveniente.

Al final de la conversación, el terapeuta trata de alentar a la paciente para que vuelva a usar esta técnica.

Experimentos conductuales

Los experimentos conductuales comprueban directamente la validez de los pensamientos o las presunciones de la paciente y son una importante técnica de evaluación, ya sea que se la utilice sola o acompañada del cuestionamiento socrático. Estos experimentos se pueden realizar dentro o fuera del consultorio.

Muchas tareas para el hogar también implican experimentos conductuales que el terapeuta ayuda a organizar:

1.      El paciente expresa una predicción negativa y el terapeuta le propone evaluarla durante la semana

2.      En conjunto, deciden como, cuando y donde efectuara el paciente la comprobación. Si es necesario, el terapeuta sugiere cambios para aumentar la probabilidad de éxito.

3.      El terapeuta pregunta al paciente cómo será su reacción en caso de que el experimento confirme sus temores, para poder diseñar de antemano una respuesta.

Cuando se los organiza apropiadamente, los experimentos conductuales pueden convertirse en una poderosa herramienta de cambios cognitivos y emocionales

Control y programación de las actividades

Un cuadro de actividades es sencillamente una tarjeta en la que se encuentran consignados los días de la semana en la parte superior y, sobre la izquierda, de arriba hacia abajo, aparecen las horas del día.

El terapeuta puede pedir, en primer lugar, a un paciente que controle sus actividades y recopile datos relevantes. Como sucede con cualquier tarea, el profesional inicialmente da una explicación, se asegura de que el paciente comprenda y este de acuerdo, para luego comenzar la tarea en la sesión y controlar los obstáculos que pueden surgir.

Revisión del cuadro de actividades (la semana siguiente)

El terapeuta y el paciente revisan juntos el cuadro de actividades, buscando modelos de funcionamiento y extrayendo conclusiones.

1.      ¿Qué actividades ocupan demasiado espacio, impidiendo una vida equilibrada? ¿Cuáles están relegadas?¿Dedica la paciente un tiempo razonable a las actividades relacionadas con el trabajo/estudio, la familia, los amigos, la diversión, el cuidado del cuerpo (p. ej. El ejercicio), la atención de la casa, su desarrollo espiritual y cultural y su yo intelectual?

2.      ¿Cuáles son las actividades de las que obtiene mayor satisfacción o placer? ¿Debería aumentar la frecuencia de estas actividades?

3.      ¿Qué actividades le proporcionan menor satisfacción o placer? ¿Son esas actividades intrínsecamente disfóricas (p. ej. Dar vueltas en la cama) y por lo tato sería bueno reducirlas? O ¿Acaso la paciente se encuentra disfórica durante las actividades potencialmente gratificantes, debido a sus pensamientos automáticos durante esas actividades? En este último caso, el terapeuta en lugar de recomendar una reducción de la actividad, debe apuntar a las cogniciones disfuncionales.

Cuando revisan el control de actividades, el terapeuta esta ateto para detectar la aparición de pensamientos automáticos perturbadores que pueden haber interferido con el placer o los logros de la paciente. Si los puntajes hubiesen sido más bajos de lo previsible para una actividad dada, el terapeuta habría indagado acerca de los pensamientos automáticos de la paciente en ese momento.

El terapeuta se vale del cuadro de actividades para identificar situaciones en las cuales los pensamientos automáticos han interferido con el placer y el buen desempeño.

Evaluar los estados de ánimo utilizando el cuadro de actividades

A algunos pacientes les resulta útil usar el cuadro de actividades para investigar la aparición de algún estado de ánimo específico. Por ejemplo, un paciente con un trastorno de ansiedad puede completar el cuadro consignando las actividades y asignándoles un nivel de ansiedad del 0 al 10.

Programar actividades

El mismo cuadro se puede utilizar para programar actividades. En lugar de controlar las que realizara durante la semana, el paciente planifica y escribe las actividades para la semana siguiente, incluyendo algunas muy placenteras (especialmente en el caso de paciente depresivos), tareas por realizar, eventos sociales, tareas de la terapia, actividad física u otras que eran evitadas anteriormente. El terapeuta puede preguntar al paciente si desea realizar paralelamente un cuadro que incluya todas las actividades o si quiere limitarse a consignar las que ya ha planeado.

Si lo considera útil, el profesional puede pedir al paciente que prediga en un cuadro los niveles de satisfacción y placer o los estados de ánimo y que, en otro, consigne los verdaderos resultados obtenidos.

Distracción y refocalización

Es mejor que el paciente evalúe su pensamiento automático en el momento en que este se produce y que pueda modificar allí mismo su pensamiento. Sin embargo, en muchas situaciones esta estrategia no es posible y se indica refocalizar la atención, distraerse o leer una tarjeta de apoyo.

Refocalizar la atención es particularmente útil en aquellos casos en los cuales se necesita concentración para la tarea que se está llevando a cabo, para continuar una conversación o para conducir. El terapeuta enseña al paciente a concentrarse en la tarea inmediata, presentando atención deliberadamente al informe que está escribiendo, a lo que está diciendo su interlocutor o a la ruta que tiene por delante. El profesional ensaya la estrategia con el paciente, tratando de averiguar cuáles han sido los recursos que mejor le han servido para reenfocarse en el pasado o como piensa que puede lograrlo en futuro.

Relajación

Muchos pacientes se benefician con las técnicas de relajación, que se describen detalladamente en otras obras. Como ocurre con otras técnicas que se describen en este libro. Los ejercicios de relajación se deben enseñar y practicar en la sesión, porque allí se pueden resolver problemas y se puede evaluar su eficacia.

Tarjetas de apoyo

Las tarjetas de apoyo son habitualmente ficha de ocho centímetros por doce, que el paciente tiene a mano (generalmente en la gaveta del escritorio, el monedero o pegadas en el espejo del baño, el refrigerador o la guantera del auto). Se lo alienta a que las lea sistemáticamente (p. ej., tres veces al día) y además, cuando crea que las necesite. Estas tarjetas pueden tener distintos formatos, tres de los cuales se describen a continuación: un pensamiento automático clave o una creencia escrito en el anverso y la respuesta adaptativa en el reverso, el diseño de algunas estrategias conductuales destinadas a situaciones problemáticas específicas e instrucciones para activar al paciente.

Tarjeta de apoyo 1: Pensamiento automático – Respuesta adaptativa

Cuando un paciente no puede evaluar los pensamientos automáticos perturbadores y la distracción o centrarse en otro tema no adecuado, puede leer una tarjeta de apoyo que ha preparado junto con el terapeuta anticipadamente. Es bueno que el paciente lea la tarjeta periódicamente para que la pueda integrar a su pensamiento.

Tarjeta de apoyo 2: Estrategias de apoyo

Una segunda clase de tarjeta de apoyo enumera las técnicas que el paciente puede utilizar cuando se encuentra en una situación difícil. El terapeuta y el paciente redactan esta tarjeta en colaboración, para que el paciente recuerde las estrategias analizadas en la sesión.

Tarjeta de apoyo 3: Instrucciones para activar al paciente

Cuando un paciente no se siente motivado, se puede usar una tarjeta de apoyo como ayuda para que se active. Esta tarjeta también la redactan en colaboración el profesional y el paciente.

Exposición gradual

Para alcanzar un objetivo, habitualmente hay que cumplir una serie de pasos. Muchas veces, cuando los pacientes se dan cuenta de lo lejos que están de un objetivo, se sienten abrumados y no se pueden concentrar en la etapa que están atravesando. Un gráfico de los pasos a seguir, a menudo, alienta al paciente.

Dramatizaciones

Las dramatizaciones pueden utilizarse con muchas finalidades diferentes. A lo largo de todo este volumen se consignan ejemplos de dramatizaciones, entre las cuales se incluyen las destinadas a descubrir pensamientos automáticos, las que tienen como finalidad el desarrollo de una respuesta racional y las que sirven para modificar creencias centrales e intermedias. La dramatización también se aplica para el aprendizaje y la práctica de las habilidades sociales.

Algunos pacientes tienen habilidades sociales deficientes o solo saben desempeñarse en un estilo de comunicación, pero carecen de la capacidad para adaptarse a otros estilos cuando es necesario.

Uso de la técnica del “pastel”

A menudo es útil para los pacientes ver sus ideas expresadas en forma de gráfico, un cuadro en forma de pastel se puede usar de muchas maneras, por ejemplo, para ayudar al paciente a establecer objetivos o a determinar responsabilidades relativas a una situación.

Establecer objetivos

Cuando un paciente tiene dificultades para especificar sus problemas y los cambios que desea hacer en su vida o cuando no tiene coincidencia de lo desequilibrada que es su existencia, se puede beneficiar con una representación gráfica de su uso real de tiempo versus el uso ideal que se plantea.

Análisis de la contribución de diversos factores sobre los resultados negativos

El uso de los gráficos de pastel también puede permitir a un paciente observar gráficamente las posibles causas de un determinado resultado

Comparaciones funcionales del yo y listados de afirmaciones personales

Los pacientes con trastornos psiquiátricos tienden a procesar la información negativamente, en especial cuando se trata de evaluaciones de sí mismos. Tienen una inclinación a captar los datos negativos y a dejar de lado, desvalorizar o hasta olvidar las informaciones positivas. Además suelen utilizar un par de comparaciones disfuncionales: se comparan con ellos mismos antes del comienzo de la enfermedad o se comparan con otros que tienen trastornos psiquiátricos. Esta tendencia negativa de la atención tiende a mantener o acrecentar la disforia.

Modificar la comparación con uno mismo

En la siguiente transcripción, el terapeuta ayuda a la paciente a darse cuenta de que su atención negativa selectiva y las comparaciones que ella establece son disfuncionales. Luego le enseña a formular comparaciones más funcionales y a mantener una afirmación personal.

Listado de afirmaciones personales

Las afirmaciones personales son simples listas diarias de las cosas positivas que el paciente esta haciendo o ítems por los cuales se merece crédito.