Las imágenes mentales (imaginería)

Muchos pacientes no solo experimentan pensamientos automáticos en forma de palabras no expresadas en su mente, sino que también lo hacen en forma de fotografías mentales o imágenes.

Las imágenes suelen ser muy breves y perturbadoras. Muchos pacientes las apartan rápidamente de su mente, pero si no logran identificarlas y combatirlas, pueden sentir sus efectos negativos de manera permanente. El terapeuta comienza a instruir al paciente sobre las imágenes mentales desde la primera sesión.

Identificación de imágenes

Para enseñar a los pacientes a reconocer las imágenes mentales e intervenir sobre las que son perturbadores, el terapeuta trata de descubrir una imagen mental espontanea que el paciente ha tenido o de inducir a una en la sesión.

Cuando el terapeuta se limita a usar la palara imagen, muchas veces los pacientes no llegan a captar el concepto. Por eso, es aconsejable utilizar sinónimos tales como fotografía mental, ensoñación, fantasía, imaginación y recuerdo. Si Sally no hubiese podido evocar una imagen, su terapeuta habría tratado de utilizar alguna otra de esas palabras o hubiese elegido inducir una.

Instruir a los pacientes acerca de las imágenes mentales

Algunos pacientes pueden identificar imágenes, pero no las refieren a sus terapeutas porque son gráficas y perturbadoras. Son reticentes porque no desean volver a experimentar la tensión o el miedo delante del profesional, para que él no los vea alterados. Si el terapeuta sospecha esta situación. Debe referirse directamente a la experiencia de las imágenes.

Instruir al paciente respecto de las imágenes suele contribuir a la reducción de la angustia y torna más probable la identificación de ellas. En la transcripción anterior, el terapeuta manifiesta a la paciente que ella aprenderá a combatir las imágenes, de lo cual se puede inferir que lograra controlar sus tensiones.

Muchas veces el terapeuta debe insistir en la enseñanza de la identificación de imágenes hasta que nota que el paciente lo ha logrado. La mayor parte de los pacientes simplemente no tienen conciencia de las imágenes al comienzo y muchos terapeutas, después de unos pocos intentos, abandonan la tarea. Si cuando el paciente describe una situación, el profesional logra formarse a una imagen mental, puede usarla como clave para seguir buscando la que el paciente experimentó.

Combatir las imágenes espontaneas

Una vez que el terapeuta ha comprobado que el paciente convive con frecuentes imágenes perturbadoras, le enseña diversos modos de responder frente a ellas.

Existen muchas técnicas para ayudar a los pacientes a combatir sus imágenes automáticas, las primeras seis ayudan a ver la situación de otra manera. La última, en cambio, ofrece al paciente un respiro y lo ayuda a concentrarse en otra cosa. El terapeuta, además, le aconseja que practique muchas veces las técnicas, dentro y fuera de sesión, para aumentar su eficacia.

Seguir las imágenes hasta su conclusión

Esta es una de las técnicas más útiles y, por lo tanto, se le debe enseñar en primer término. Puede ayudar al terapeuta y al paciente a conceptualizar mejor el problema, llevar a la reestructuración cognitiva de la imagen y brindar alivio para la situación. El terapeuta alienta al paciente para que siga construyendo una imagen espontanea hasta que ocurre una las siguientes opciones: o bien el paciente imagina una catástrofe final tal como la muerte. La transcripción ilustra la primera posibilidad, el paciente imagina la superación de una dificultad particular.

En resumen, cuando se sigue una imagen hasta completarla, se pueden obtener dos clases de resultados. En su caso, el problema se resuelve en algún punto y el paciente experimenta alivio. En el segundo caso, el problema empeora hasta convertirse en una catástrofe. Llegada esta instancia, el terapeuta busca averiguar el significado especial de esta tragedia, descubriendo así un nuevo problema. El profesional puede entonces inducir una imagen de apoyo.

Dar un salto hacia adelante en el tiempo

En algunas ocasiones, cuando se sigue una imagen hasta su conclusión, no se logran los resultados esperados porque el paciente continua imaginando más y más obstáculos o hechos perturbadores, sin que se pueda vislumbrar un final. En ese caso, el terapeuta puede sugerir que el paciente se imagine a sí mismo en algún momento del futuro.

Tolerar la imagen

Otra técnica consiste en guiar al paciente para que imagine que está tolerando mejor la situación difícil que ha visualizado espontáneamente.

Cambiar la imagen

Otra técnica útil consiste en ayudar al paciente a identificar una imagen y luego volver a evocarla, cambiando el final al hacerlo habitualmente alivia su distres. El primer ejemplo se refiere a un cambio realista; el segundo, a un cambio más “mágico”.

Cambiar la imagen, en este caso, conduce a conversaciones productivas relacionadas con la resolución de problemas.

Algunas imágenes sugieren cambios más “mágicos”, este tipo de cambios llevan a la disminución del distres y permiten al paciente comportarse de una manera más productiva.

Comprobar la realidad de la imagen

En este caso el terapeuta enseña al paciente a tratar la imagen como si fuese un pensamiento automático verbal, usando el cuestionamiento socrático estándar.

En general, cuando se están tratando imágenes, es preferible utilizar las técnicas específicas más que las técnicas verbales sugeridas en este apartado, ya que las imágenes tienden a responder mejor a ese tipo de intervenciones. Sin embargo, cuando un paciente posee muchas imágenes vividas y perturbadoras, se puede beneficiar usando una combinación de técnicas y, entre ellas, las verbales para el control de la realidad de sus cogniciones.

Repetir la imagen

La técnica de la repetición se suele utilizar cuando un paciente imagina claramente un desenlace exagerado, pero no catastrófico para sus imágenes. El terapeuta le sugiere entonces que se represente una y otra vez la imagen en cuestión, y preste atención a los cambios en la representación del cuadro y al nivel de malestar que experimenta. Algunos pacientes parecen hacer en estos casos un control automático del grado de realidad y pueden comenzar a ver la imagen de una manera más realista y con menos nivel de disforia.

Sustituir o detener las imágenes y distraerse de ellas

Estas tres técnicas han sido descritas extensamente en otras obras. Fueron diseñadas para lograr un rápido alivio de los efectos de las imágenes, pero por lo general no sirven para producir una reestructuración cognitiva importante.

La detención de imágenes es semejante a la detención de pensamientos y se puede utilizar en forma aislada o seguida de sustituciones de imágenes o distracciones. En estos casos, el paciente reconoce una imagen perturbadora y trata de eliminarla. Puede, por ejemplo, imaginar una señal de detención y  quizá gritar: “¡Basta!” en su mente cada vez que la imagen aparece. También puede golpearse las muñecas con una banda elástica, golpear manos con fuerza o llevar a cabo cualquier otra actividad incompatible con el sostenimiento de la imagen desagradable en la mente. También se puede utilizar técnicas de distracción y refocalización de la atención.

La conjunción de imágenes agradables y relajación es otra opción. Cuando el desasosiego inicial es leve o moderado, los pacientes suelen experimentar alivio con la inducción de imágenes agradables.

La inducción de imágenes como respuesta

A veces el terapeuta trata de inducir una imagen opuesta para ayudar al paciente a combatir su imagen espontanea. Un ejemplo es el ensayo encubierto para descubrir las dificultades que pueden surgir de las tareas para el hogar.

Ensayo de técnicas de apoyo

El terapeuta utiliza esta técnica en la sesión para ayudar al paciente a practicar mentalmente estrategias de apoyo en su imaginación. Esta técnica es diferente a “tolerar la imagen” porque aquí el terapeuta induce una imagen con el objetivo de practicar técnicas de terapia cognitiva, mientras que en la anterior propone al paciente que maneje mejor las situaciones que se presentan en una imagen espontanea.

Distanciamiento

El distanciamiento es otra técnica de imaginería inducida.

Está pensada para disminuir la tensión y para ayudar a los pacientes a ver un problema desde una perspectiva más amplia. En el ejemplo que sigue, el terapeuta ayuda a la paciente  ver que sus dificultades son probablemente limitadas en el tiempo y, de esa manera, logra darle esperanzas.

Otra técnica de distanciamiento puede ayudar a los pacientes a reaccionar frente a las consecuencias imaginarias de una catástrofe.

Reducción de la amenaza percibida

Un tercer tipo de imagen inducida es la que tiene por objeto permitir que el paciente efectué una mejor evaluación de alguna situación amenazante. Por ejemplo, el terapeuta alienta a Sally para que modifique la imagen de su presentación ante la clase, imaginando los rostros alentadores de sus amigos en el aula. Pam, una paciente que temía pasar por  una cesárea, pudo imaginar el equipo de resucitación en la sala de partos y los rostros amables del médico y la enfermera detrás de sus barbijos.

En síntesis, la mayoría de los pacientes experimentan pensamientos automáticos bajo la forma de imágenes espontaneas. A menudo se requiere un interrogatorio persistente para que logren reconocer sus imágenes. Los pacientes que tienen frecuentes imágenes perturbadoras se benefician con la práctica regular de varias técnicas de imaginería. Además, también se pueden inducir las imágenes con distintos propósitos terapéuticos.