Identificación y Modificación de Creencias Intermedias.

En éste apartado se describen ideas o conceptos más profundos a menudo no expresados, que los pacientes tienen respecto de ellos, los demás y el mundo que da lugar a pensamientos automáticos específicos. Estas ideas que no fueron expresadas antes de la terapia, se pueden averiguar con facilidad interrogando al paciente.

Esas creencias se pueden clasificar en dos categorías: 

• Las creencias intermedias, son más maleables que las creencias centrales!

La conceptualización cognitiva..

Generalmente, el terapeuta y el paciente se ocupan de los pensamientos automáticos antes de abordar las creencias.

Es recomendable que el terapeuta comience completando un Diagrama de Conceptualización Cognitiva en cuanto haya recopilado los datos de los pensamientos automáticos típicos del paciente, sus emociones, su comportamiento y sus creencias. 

El diagrama representa, entre otras cosas, la relación de las creencias centrales, creencias intermedias y pensamientos automáticos. Provee un mapa cognitivo de la psicopatología del paciente y ayuda a organizar la multiplicidad de datos que presenta el paciente. 

Inicialmente, el terapeuta puede contar con datos para completar sólo una parte del diagrama,. En ese caso,  deja en blanco el resto de los casilleros, agregando un signo de interrogación para indicar su condición provisoria o faltantes. En ocasiones, el profesional, comparte con el paciente la conceptualización, con el propósito de lograr que comprenda el amplio cuadro de sus dificultades.

En ese momento repasa oralmente la conceptualización, desarrolla un nuevo diagrama con el paciente o le presenta el diagrama completo. Cada vez que el terapeuta expresa una interpretación, la denomina hipótesis y le pregunta al paciente si le suena "verdadera". Las hipótesis correctas genrealmente resuenan en el paciente.

Las estrategias compensatorias son comportamientos normales que todos llevamos a cabo alguna vez. La dificultad de los pacientes que padecen perturbaciones radica en un uso abusivo de estas estrategias, a expensas de conductas más funcionales.

Identificar las creencias intermedias..

¿Cómo identifica el terapeuta las creencias intermedias? De esta manera: 

• Reconociendo las creencias que se presentan como pensamientos automáticos.
• Proporcionando la primera parte de una presunción. 
• Preguntando directamente sobre una regla o actitud.
• Utilizando la técnica de la regla hacia abajo (la cual se verá a continuación).
• Analizando los pensamientos automáticos de un paciente, en busca de temas comunes.
• Revisando un cuestionario sobre creencias que el paciente ha respondido. 

A continuación se presentan algunas ESTRATEGIAS:

1. Primero, el paciente suele articular una creencia como un pensamiento automático especialmente cuando está deprimido. 
2. En segundo lugar, el el terapeuta puede lograr averiguar una presunción completa enunciando la primera mitad.
3. El terapeuta puede identificar una regla o una actitud interrogando al paciente.
4. El terapeuta utiliza una cuarta técnica para identificar creencias intermedias. "La flecha hacía abajo":  El terapeuta identifica un pensamiento automático clave, que sospecha puede desprenderse directamente de una creencia disfuncional. Luego, le pide al paciente el significao de esta idea, asumiendo que el pensamiento automático sea verdadero. Continúa con esta actividad hasta develar una o más creencias centrales. 
5. Buscar temas comunes en los pensamientos automáticos que el paciente experimenta en situaciones diversas. El terapeuta puede pedir al paciente que tenga buena capacidad de introspección, que identifique un tema recurrente y reflexione su validez.
6. Preguntarle al paciente directamente. Algunos pueden expresar sus creencias con mucha facilidad.
7. Se puede pedir al paciente que complete un cuestionario de creencias, como por ejemplo la Escala de Actitud Disfuncional. 

Decidir si se debe modificar una creencia..

Una vez que se ha identificado una creencia, el terapeuta determina si se trata de una creencia central o si es más bien periférica. Generalmente, para que la terapia sea más eficaz, se limita a las creencias intermedias más importantes.

En general, el terapeuta no se dedica a la modificación de creencias hasta el momento que el paciente ha adquirido las herramientas para identificar y modificar sus pensamientos automáticos y ha logrado un cierto grado de alivio de sus síntomas. La modificación de creencias es relativamente sencilla en algunos pacientes y más difícil en otros. Habitualmente, la modificación de creencias, ya que estas últimas pueden ser bastante rígidas.

Instruir a los pacientes acerca de las creencias..

Ya que se identificó la creencia importante y se ha constatado que el paciente CREE FUERTEMENTE EN ELLA, el terapeuta puede decidir instruirlo respecto de la naturaleza de las creencias en general, usando una específica como ejemplo. Al hacerlo, debe enfatizar que hay una cantidad de creencias potenciales que el paciente puede adoptar y que estas son aprendidas y NO INNATAS.

Dar un formato de presunción a las reglas y actitudes..

Con frecuencia a los pacientes les resulta más fácil al percibir la distorsión de una creencia intermedia cuando ésta aparece bajo la forma de una presunción y no de una regla o una actitud. Por esta razón, una vez que se identifica una regla o una actitud, el terapeuta puede usar la técnica de la flecha hacia abajo para acceder a su significado. 

Examinar las ventajas y desventajas de las creencias..

En ocasiones, a los pacientes les resulta útil analizar las ventajas y desventajas de mantener una determinada creencia. El terapeuta se esfuerza por minimizar o descartar las ventajas y enfatizar y reforzar las desventajas.

Formular una nueva creencia..

Antes de que el terapeuta trate de modificar la creencia de un paciente, confirma que se trata de una creencia central y fuerte, y bosqueja en su mente una creencia más funcional y fuerte, menos rígida relacionada temáticamente con ella, pero que pueda resultar una mayor satisfacción para el paciente. No que lo impone, sino que guía al paciente usando un cuestionario socrático, para que construya una creencia alternativa. Puede además instruir al paciente respecto a la naturaleza de las creencias y no necesariamente de verdades, que han sido aprendidas y que es posible "desaprenderlas".

Modificar creencias..

Algunas creencias se pueden modificar fácilmente, pero otras demandan un esfuerzo conjunto durante un periodo de tiempo. El terapeuta continúa preguntando sobre la intensidad de una creencia dada (0 - 100%), para evaluar si es necesario seguir trabajando sobre ella.

Es aconsejable que los pacientes guarden entre sus notas de la terapia, un registro de las creencias que han analizado en las sesiones. Resulta útil que queden registradas las creencias disfuncionales, la creencia más disfuncional y los grados de credibilidad que se adjudicara cada una. 

Una tarea  que se asigna habitualmente a los pacientes consiste en leer y volver a evaluar diariamente el grado de credibilidad que confieren a cada una de las creencias.

Cuestionario socrático para la modificación de creencias..

Para analizar las creencias, el terapeuta se vale del mismo tipo de preguntas que se utilizan para evaluar los pensamientos automáticos. Aún cuando el profesional ya haya logrado identificar una creencia general, estas técnicas ayudan al paciente a evaluarlas en el contexto de situaciones específicas. Colabora con que la evaluación sea más concreta y significativa y no tan abstracta e intelectual.

Experimentos conductuales para evaluar creencias..

Los experimentos conductuales, si se los diseña y se los lleva a cabo adecuadamente, tienen más poder para modificar las creencias del paciente que las técnicas verbales en el consultorio.

Continuum cognitivo para la modificación de creencias:

Esta técnica resulta útil para modificar tanto pensamientos automáticos como creencias que evidencian un pensamiento polarizado. La construcción de un continuum cognitivo para el concepto en cuestión hace que el paciente pueda reconocer la existencia de puntos intermedios. 

La técnica del continuum cognitivo a menudo resulta útil cuando el paciente está evidenciando un pensamiento DICOTÓMICO.

Dramatización racional-emocional:

Esta técnica, también llamada "punto y contrapunto" (Young, 1990), se suele utilizar después de que el terapeuta ya ha probado otras técnicas.

Es útil cuando un paciente manifiesta que "intelectualmente" se da cuenta de que una creencia es disfuncional, PERO que la sigue "sintiendo"como verdadera. 

En la primer lugar, el terapeuta le explica que van a llevar a cabo una dramatización en la cual el paciente representará la parte "emocional" de su mente, que adhiere fuertemente a la creencia, mientras que el terapeuta va a encarar la parte "racional". En la segunda parte, intercambiarán los papeles. En ambos segmentos, tanto el terapeuta como el paciente representan al paciente y usarán ambos la palabra "yo". 

El cambio de papeles da al paciente la oportunidad de expresar en voz alta los argumentos racionales siguiendo el modelo del terapeuta. Este, por su parte, utiliza los razonamientos emocionales que el paciente expresó antes, tratando de reproducir las mismas palabras que el paciente y no introducir nuevo material, lo ayuda a reaccionar de una manera más precisa respecto de sus propias preocupaciones. 

Utilizar personas como punto de referencia para la modificación de creencias:

Cuando los pacientes reflexionan sobre las creencias de OTRAS personas, muchas veces logran establecer una distancia psicológica respecto de sus propias creencias disfuncionales. Comienzan a percibir una incoherencia entre lo que creen verdadero para ellos y lo que ven más objetivamente en otras personas. 

También puede ayudar al paciente a modificar una creencias intermedia o central solicitándole que identifique a alguna persona que parezca tener la misma creencia disfuncional. Algunas veces, el paciente puede ver la distorsión en otra persona y luego aplicar el conocimiento a él mismo. 

El terapeuta también puede llevar a cabo con el paciente una dramatización, en la cual el paciente debe convencer a otra persona con quien comparte una creencia que esta no es válida.

También muchos pacientes, pueden lograr mayor distancia de una creencia utilizando a sus propios hijos como punto de referencia o imaginando que tienen hijos.

Actuar "como si":

Los cambios en las creencias a menudo llevan a cambios equivalentes en el comportamiento, y estos, a su vez, corresponden a cambios en las creencias. Si una creencia es bastante débil, es posible que el paciente modifique su comportamiento dado rápida y fácilmente, sin necesidad de demasiadas intervenciones cognitivas. No obstante, en muchas ocasiones basta con algún grado de modificación y no se requiere un cambio total de la creencia. 

Usar la expresión de la propia experiencia para modificar las creencias:

Cuando el terapeuta expresa abiertamente su propia experiencia y hace uso de este recurso en forma adecuada y juiciosa, puede ayudar a algunos pacientes a ver sus problemas de una manera diferente. Por supuesto, estas revelaciones deben ser genuinas y relevantes.