Las tareas para el hogar

Las tareas para el hogar no son un elemento accesorio, sino que son parte constitutivo de la terapia cognitiva. Por medio de ella, el terapeuta busca extender las oportunidades de cambios cognitivos y conductuales a toda la semana del paciente. Una asignación adecuada de tareas permite al paciente lograr mayores conocimientos, adquirir información, revisar sus pensamientos y creencias, modificar su pensamiento, poner en acción herramientas conductuales y cognitivas y experimentar nuevos que se ha aprendido en la sesión y dar al paciente una sensación de mayor autosuficiencia.

Diversos investigadores demostraron que los pacientes de terapia cognitiva que realizan tareas en el hogar progresan más que los que no las hacen. Muchos pacientes llevan a cabo las tareas para el hogar con agrado y buena voluntad, pero hay unos pocos que se resisten a ellas.

Asignación de tareas

No existe una fórmula que permita asignar tareas. Estas se adaptan a los pacientes en particular, se fijan en conjunto y se diseñan de acuerdo con los contenidos de la sesión, los objetivos generales que se han planteado el profesional y el paciente para la terapia, la conceptualización que el terapeuta ha hecho del paciente y la etapa en curso del tratamiento. Cuando sugiere tareas, el profesional debe tener en cuenta las características particulares del paciente, sus habilidades para leer y escribir, su disposición y motivación hacia la tarea, su nivel de distrés y de funcionamiento cognitivo y algunas restricciones de tipo práctico.

Tareas permanentes

1.      La activación conductual resulta especialmente útil para pacientes inactivos, pero también puede ser provechosa para aquellos que desean retomar actividades previas o enriquecer su vida por medio de otras nuevas. La programación de actividades se puede llevar a cabo de la manera formal.

Un segundo tipo de actividades conductuales se derivan lógicamente del contenido de la sesión y consisten en la práctica de nuevas habilidades y/o la implementación de soluciones que surgen de la resolución practica de problemas.

2.      El control de los pensamientos automáticos es una tarea importante desde la primera sesión. El paciente se pregunta: “¿Qué pasa por mi mente en este momento?” cada vez que nota un cambio en el estado de ánimo. Al comienzo puede escribir estos pensamientos en un papel, un cuaderno o una ficha. En el momento oportuno, el terapeuta le enseña a consignarlos en el Registro de Pensamientos Automáticos.

3.      La biblioterapia es otra provechosa tarea permanente. Suele ser importante que el paciente no solo lea, sino que además anote sus opiniones, aquellas cosas con las que está de acuerdo o en desacuerdo o puntos sobre los cuales desea hacer preguntas

4.      El repaso de las sesiones anteriores ayuda a consolidar los aprendizajes. El repaso consiste en la lectura de las notas tomadas en sesión y la escucha de una grabación de la sesión de terapia. Mientras escucha la grabación, el paciente puede escribir los principales puntos o conclusiones, o registrar los pensamientos automáticos, creencias disfuncionales y respuestas adaptativas que la identifica en la sesión. En lugar de grabar y escuchar toda la sesión, se puede adoptar la alternativa de grabar solo la síntesis efectuada en los últimos minutos de sesión

5.      La preparación de la siguiente sesión de terapia es, para muchos pacientes, una actividad natural y no necesitan recibir instrucciones para esta tarea permanente. Esos pacientes automáticamente recolectan pensamientos para responder al interrogatorio de la terapeuta al comienzo de la sesión. Algunos, en cambio, evitan pensar en la terapia entre sesiones o tienen dificultades para condensar en pocas oraciones temas importantes sobre los que desean hablar.

Tareas adicionales

Las tareas descriptas hasta ahora pueden ser provechosas para todas las sesiones. El terapeuta puede, además, evaluar la posibilidad de asignar otras tareas que son útiles solo para algunas sesiones en particular. Durante la sesión inicial, por ejemplo, puede ayudar qe el paciente profundice su lista de objetivos y confeccione un listado de afirmaciones personales. Durante las sesiones siguientes, las tareas pueden centrarse primordialmente sobre la evaluación de los pensamientos automáticos y la manera de combatirlos.

Por último, el trabajo en la etapa final de la terapia puede estar orientado a la finalización del tratamiento y la prevención de las recaídas. Se trata en estos casos de organizar los apuntes de la terapia, reaccionar frente a los pensamientos automáticos referidos a la finalización y desarrollar planes para futuras dificultades previstas.

Aumentar la probabilidad de éxito en la tarea

Mientras algunos pacientes realizan con facilidad las tareas que se les sugieren, para otros se trata de una cuestión más problemática. La implementación de la siguiente guía aumenta la probabilidad de que el paciente tenga éxito con la tarea y experimente una mejoría en el estado de ánimo

1.            Ajustar la tarea al individuo (asegurar 90-100% de que el paciente puede hacerla y la hará) es preferible asignar tareas demasiado fáciles que proponer algunas demasiado difíciles.

2.            Dar una explicación de cómo y por qué podría ayudar una tarea.

3.            Establecer la tarea en colaboración con el paciente. Buscar las ideas y el acuerdo del paciente.

4.            Hacer que la tarea sea una respuesta sin posibilidades de fracaso.

5.            Comenzar la ejecución de la tarea, si es posible en sesión.

6.            Ayudar a establecer sistemas para recordar la tarea.

7.            Anticipar posibles problemas, realizar ensayos encubiertos cuando haga falta

8.            Preparar al paciente para un posible resultado negativo (cuando exista esa probabilidad)

Adaptar la tarea al paciente

El cumplimiento exitoso de las tareas puede acelerar la terapia, llevar a un mayor sentimiento de satisfacción y mejorar el estado de ánimo. Las tareas, por lo tanto, deben ser seleccionadas con mucho cuidado para poder así acrecentar la probabilidad de éxito. No hay que asignarlas según su fórmula preestablecida, sino tomar en cuenta las características y los deseos del paciente.

No solo es importante el tipo de tarea sino también la cantidad de trabajo que se asigna. Sally era una paciente motivada que aceptaba bien las tareas para el hogar, en parte por ser estudiante.

El tercer paso para adaptar las tareas a un paciente en particular es dividir el trabajo en etapas que sean fácilmente abordables.

También es importante predecir posibles dificultades antes de asignar una tarea. Esto se puede hacer evaluando el diagnóstico del paciente y los problemas que presenta.

Proveer una explicación

Es más probable que un paciente cumpla con las tareas para el hogar si comprende cual es el propósito de estas.

El profesional suele dar inicialmente una breve explicación. Más a delante, alienta al paciente para que descubra el propósito de una tarea.

También resulta importante señalar a los pacientes que es posible que mejoren más rápido si cumplen con las tareas.

Establecer las tareas en colaboración

El terapeuta debe asegurarse de que el paciente no solo comprenda los objetivos de una tarea, sino que además esté de acuerdo en hacerla

A medida que la terapia avanza, el profesional alienta al paciente para que fije sus propias tareas.

Establecer las tareas en colaboración.

El terapeuta debe asegurarse de que el paciente no sólo comprenda los objetivos de una tarea, sino que además esté de acuerdo en hacerla.

Los pacientes muy complacientes a veces aceptan rápidamente una asignación de tareas, pero luego tienen dificultades para cumplirlas. Cuando el terapeuta se da cuenta de esto, incluye algunos pasos más.

A medida que la terapia avanza, el profesional alienta al paciente para que fije sus propias tareas.

Evitar las posibilidades de fracaso.

Es fundamental que al comienzo de la terapia se enfatice que la realización de las tareas proveerá datos útiles, aun cuando el paciente no logre completarla. De esta manera, un paciente que no consigue realizar su tarea no se sentirá un fracasado y no se acentuará su disforia.

A veces durante dos semanas seguidas, el paciente no logra hacer una parte significativa de las tareas, o las hace inmediatamente antes de la sesión, en el lugar de dedicarles un tiempo cada día.

En estos casos, el profesional, en lugar de continuar tratando de evitar el fracaso, debe intentar averiguar cuáles son los obstáculos prácticos o psicológicos que se interponen en la realización de las tareas.

Comenzar la tarea en la sesión.

Es aconsejable, especialmente en la primera etapa de la terapia, dejar libre algún tiempo en la sesión para que el paciente pueda comenzar allí sus tareas.

De esta manera, el profesional evaluaría si el trabajo asignado tiene un nivel de dificultad adecuado.

También es útil para el paciente, ya que es más probable que continúe con una tarea que ya ha comenzado. Esto es muy importante, pues una gran cantidad de pacientes refieren que la parte más difícil de una tarea es inmediatamente antes de comenzarla, porque experimentan dificultades con la motivación.

Recordar las tareas.

Es muy importante que, desde el comienzo, los pacientes anoten las tareas asignadas durante la sesión.

Cuando, de todas maneras, olvidan hacerlas, existen otras estrategias para recordárselo. Se les puede pedir que agrupen la tarea con otra actividad diaria.

También pueden pegar los letreros en el refrigerador, el espejo de baño o la guantera del automóvil.

Una conversación acerca de cómo hacen ellos para recordar tomar una medicación o administrársela a otra persona, puede evocarles recursos que previamente les han resultado útiles.

También están indicadas estrategias de resolución de problemas. Por ejemplo, pueden decidir conjuntamente que el paciente escuchará las grabaciones de las sesiones en el automóvil, en el camino hacia o desde el trabajo.

Anticipar problemas.

Es importante que el terapeuta se ponga en el lugar del paciente y considere las siguientes cuestiones:

¿La cantidad de tareas es razonable para este paciente?

¿El nivel de dificultad es adecuado?

¿Resultará abrumadora?

¿Parece estar lógicamente relacionada con sus objetivos?

¿Es probable que la complete?

¿Qué problemas prácticos se pueden interponer?

¿Qué pensamientos se pueden interponer?

*El terapeuta debe preguntar al paciente acerca del grado de probabilidad (0-100%) de que complete la tarea.

Si el profesional no está convencido en un 90 a 100% de que el paciente puede hacer la tarea y de que la hará, debe considerar aplicar una o más de las siguientes estrategias:

1.            El ensayo encubierto, se vale de las imágenes inducidas para descubrir y resolver potenciales problemas asociados con las tareas. Ayuda al paciente y al terapeuta a descubrir los obstáculos prácticos y los pensamientos disfuncionales que impiden completar la tarea.

2.            Sugerir una tarea diferente, es un recurso aconsejable cuando el terapeuta considera que una tarea es inadecuada o el ensayo encubierto no ha sido suficientemente eficaz. Es mejor sustituir la tarea por otra más fácil que el paciente pueda realizar, antes que establecer el hábito de no hacer lo que se ha acordado en la sesión.

3.            La dramatización racional-emocional, puede ayudar a motivar a un paciente reticente, cuando el terapeuta considera que es importante para él realizar una determinada tarea.

Preparación para un posible resultado negativo.

Cuando se diseña un experimento conductual o se desea comprobar una presunción, es importante fijar las condiciones que confieren la mayor probabilidad de éxito. Si el terapeuta piensa que un experimento puede no dar tan buenos resultados como se ha previsto, puede ayudar al paciente a anticipar sus reacciones frente a los pensamientos automáticos.

Conceptualizar las dificultades.

Si el paciente tiene dificultades para llevar a cabo sus tareas, el terapeuta utiliza el problema como una oportunidad para comprenderlo mejor. Se plantea entonces, si el fracaso se relaciona con problemas de tipo práctico, si se trata de un problema psicológico encubierto o si tiene que ver con las cogniciones del terapeuta.

Problemas prácticos.

La mayor parte de los problemas prácticos se pueden evitar si el terapeuta establece las tareas cuidadosamente y  prepara al paciente para realizarlas. A continuación se describen cuatro problemas prácticos y sus soluciones.

Realizar tareas en el último minuto:

Lo ideal es que el paciente lleve a cabo las tareas para la terapia durante toda la semana. Generalmente, esta reticencia es parte de un problema anterior, por lo cual el paciente y el terapeuta deben intentar modificar ciertas creencias.

Olvidar las razones de la asignación de una tarea:

Algunas veces un paciente olvida la tarea porque ha olvidado las razones por las cuales se le pidió que la hiciera. Este problema se puede evitar haciendo que el paciente anote las razones al lado de la tarea.

Desorganización:

Cuando, pese a los recursos arbitrados, un paciente continúa con dificultades para llevar adelante las tareas, es aconsejable fijar una estructura especial o un régimen para hacerlas. Se puede utilizar un monitor de tareas, que es un sencillo diagrama que el terapeuta puede dibujar durante la sesión.

Dificultades con una tarea:

Si el terapeuta se da cuenta, de que una tarea ha sido demasiado difícil o que no estaba bien definida, debe ofrecer una explicación al paciente, que tal vez se ha auto criticado por uno haberla realizado correctamente.

Problemas psicológicos.

Si una tarea ha sido fijada adecuadamente y el paciente tuvo la oportunidad necesaria para realizarla, las dificultades para no haberla cumplido pueden derivar de los factores psicológicos que se describen a continuación:

Predictores negativos.-

Cuando los pacientes se encuentran psicológicamente perturbados y en especial cuando están deprimidos, tienden a prever resultados negativos. Para identificar cogniciones disfuncionales que interfieren con las tareas, el profesional hace que el paciente recuerde algún momento determinado durante el cual pensó en hacer la tarea e investiga las cogniciones y sentimientos de ese instante.

Sobrestimar las demandas de una tarea.-

Algunos pacientes sobrestiman los inconvenientes o dificultades que puede acarrearles una tarea o no perciben que el tiempo por invertir será limitado.

Perfeccionismo.-

A muchos pacientes les basta con que les recuerden que no deben buscar la perfección cuando realizan las tareas. Otros pacientes tienen una fuerte presunción subyacente respecto a la necesidad de ser perfectos, se pueden beneficiar haciendo tareas que incluyan errores.

Obstáculos psicológicos enmascarados como problemas prácticos.

Algunos pacientes sostienen que problemas prácticos tales como la falta de tiempo, energía u oportunidad les impiden llevar a cabo las tareas. Si el terapeuta cree que hay también un pensamiento o una creencia interfiriendo con el trabajo puede investigar esta posibilidad antes de tratar los problemas prácticos.

Problemas relacionados con las cogniciones del terapeuta.

Finalmente, el terapeuta puede evaluar si algunos de sus pensamientos o creencias le impiden alentar adecuadamente al paciente para que haga las tareas. Algunas de las presunciones disfuncionales típicas de los terapeutas son:

"Si indago las razones por las cuales no hizo tarea, voy a herir sus sentimientos".

"Si lo contradigo, se enojará".

"En realidad no necesita de tareas para mejorar".

"En este momento está demasiado sobrecargado con muchas cosas".

Revisar las tareas realizadas.

Desde el comienzo, los pacientes deben comprender que las tareas son una parte fundamental de la terapia. El terapeuta, por lo tanto, siempre debe prestar atención a las tareas asignadas en la sesión anterior. Aun cuando el paciente esté en crisis o desee conversar sobre temas no relacionados con las tareas, es importante dedicar unos minutos a su revisión o al menos acordar hacerlo en la siguiente sesión. 

Las imágenes mentales (imaginería)

Muchos pacientes no solo experimentan pensamientos automáticos en forma de palabras no expresadas en su mente, sino que también lo hacen en forma de fotografías mentales o imágenes.

Las imágenes suelen ser muy breves y perturbadoras. Muchos pacientes las apartan rápidamente de su mente, pero si no logran identificarlas y combatirlas, pueden sentir sus efectos negativos de manera permanente. El terapeuta comienza a instruir al paciente sobre las imágenes mentales desde la primera sesión.

Identificación de imágenes

Para enseñar a los pacientes a reconocer las imágenes mentales e intervenir sobre las que son perturbadores, el terapeuta trata de descubrir una imagen mental espontanea que el paciente ha tenido o de inducir a una en la sesión.

Cuando el terapeuta se limita a usar la palara imagen, muchas veces los pacientes no llegan a captar el concepto. Por eso, es aconsejable utilizar sinónimos tales como fotografía mental, ensoñación, fantasía, imaginación y recuerdo. Si Sally no hubiese podido evocar una imagen, su terapeuta habría tratado de utilizar alguna otra de esas palabras o hubiese elegido inducir una.

Instruir a los pacientes acerca de las imágenes mentales

Algunos pacientes pueden identificar imágenes, pero no las refieren a sus terapeutas porque son gráficas y perturbadoras. Son reticentes porque no desean volver a experimentar la tensión o el miedo delante del profesional, para que él no los vea alterados. Si el terapeuta sospecha esta situación. Debe referirse directamente a la experiencia de las imágenes.

Instruir al paciente respecto de las imágenes suele contribuir a la reducción de la angustia y torna más probable la identificación de ellas. En la transcripción anterior, el terapeuta manifiesta a la paciente que ella aprenderá a combatir las imágenes, de lo cual se puede inferir que lograra controlar sus tensiones.

Muchas veces el terapeuta debe insistir en la enseñanza de la identificación de imágenes hasta que nota que el paciente lo ha logrado. La mayor parte de los pacientes simplemente no tienen conciencia de las imágenes al comienzo y muchos terapeutas, después de unos pocos intentos, abandonan la tarea. Si cuando el paciente describe una situación, el profesional logra formarse a una imagen mental, puede usarla como clave para seguir buscando la que el paciente experimentó.

Combatir las imágenes espontaneas

Una vez que el terapeuta ha comprobado que el paciente convive con frecuentes imágenes perturbadoras, le enseña diversos modos de responder frente a ellas.

Existen muchas técnicas para ayudar a los pacientes a combatir sus imágenes automáticas, las primeras seis ayudan a ver la situación de otra manera. La última, en cambio, ofrece al paciente un respiro y lo ayuda a concentrarse en otra cosa. El terapeuta, además, le aconseja que practique muchas veces las técnicas, dentro y fuera de sesión, para aumentar su eficacia.

Seguir las imágenes hasta su conclusión

Esta es una de las técnicas más útiles y, por lo tanto, se le debe enseñar en primer término. Puede ayudar al terapeuta y al paciente a conceptualizar mejor el problema, llevar a la reestructuración cognitiva de la imagen y brindar alivio para la situación. El terapeuta alienta al paciente para que siga construyendo una imagen espontanea hasta que ocurre una las siguientes opciones: o bien el paciente imagina una catástrofe final tal como la muerte. La transcripción ilustra la primera posibilidad, el paciente imagina la superación de una dificultad particular.

En resumen, cuando se sigue una imagen hasta completarla, se pueden obtener dos clases de resultados. En su caso, el problema se resuelve en algún punto y el paciente experimenta alivio. En el segundo caso, el problema empeora hasta convertirse en una catástrofe. Llegada esta instancia, el terapeuta busca averiguar el significado especial de esta tragedia, descubriendo así un nuevo problema. El profesional puede entonces inducir una imagen de apoyo.

Dar un salto hacia adelante en el tiempo

En algunas ocasiones, cuando se sigue una imagen hasta su conclusión, no se logran los resultados esperados porque el paciente continua imaginando más y más obstáculos o hechos perturbadores, sin que se pueda vislumbrar un final. En ese caso, el terapeuta puede sugerir que el paciente se imagine a sí mismo en algún momento del futuro.

Tolerar la imagen

Otra técnica consiste en guiar al paciente para que imagine que está tolerando mejor la situación difícil que ha visualizado espontáneamente.

Cambiar la imagen

Otra técnica útil consiste en ayudar al paciente a identificar una imagen y luego volver a evocarla, cambiando el final al hacerlo habitualmente alivia su distres. El primer ejemplo se refiere a un cambio realista; el segundo, a un cambio más “mágico”.

Cambiar la imagen, en este caso, conduce a conversaciones productivas relacionadas con la resolución de problemas.

Algunas imágenes sugieren cambios más “mágicos”, este tipo de cambios llevan a la disminución del distres y permiten al paciente comportarse de una manera más productiva.

Comprobar la realidad de la imagen

En este caso el terapeuta enseña al paciente a tratar la imagen como si fuese un pensamiento automático verbal, usando el cuestionamiento socrático estándar.

En general, cuando se están tratando imágenes, es preferible utilizar las técnicas específicas más que las técnicas verbales sugeridas en este apartado, ya que las imágenes tienden a responder mejor a ese tipo de intervenciones. Sin embargo, cuando un paciente posee muchas imágenes vividas y perturbadoras, se puede beneficiar usando una combinación de técnicas y, entre ellas, las verbales para el control de la realidad de sus cogniciones.

Repetir la imagen

La técnica de la repetición se suele utilizar cuando un paciente imagina claramente un desenlace exagerado, pero no catastrófico para sus imágenes. El terapeuta le sugiere entonces que se represente una y otra vez la imagen en cuestión, y preste atención a los cambios en la representación del cuadro y al nivel de malestar que experimenta. Algunos pacientes parecen hacer en estos casos un control automático del grado de realidad y pueden comenzar a ver la imagen de una manera más realista y con menos nivel de disforia.

Sustituir o detener las imágenes y distraerse de ellas

Estas tres técnicas han sido descritas extensamente en otras obras. Fueron diseñadas para lograr un rápido alivio de los efectos de las imágenes, pero por lo general no sirven para producir una reestructuración cognitiva importante.

La detención de imágenes es semejante a la detención de pensamientos y se puede utilizar en forma aislada o seguida de sustituciones de imágenes o distracciones. En estos casos, el paciente reconoce una imagen perturbadora y trata de eliminarla. Puede, por ejemplo, imaginar una señal de detención y  quizá gritar: “¡Basta!” en su mente cada vez que la imagen aparece. También puede golpearse las muñecas con una banda elástica, golpear manos con fuerza o llevar a cabo cualquier otra actividad incompatible con el sostenimiento de la imagen desagradable en la mente. También se puede utilizar técnicas de distracción y refocalización de la atención.

La conjunción de imágenes agradables y relajación es otra opción. Cuando el desasosiego inicial es leve o moderado, los pacientes suelen experimentar alivio con la inducción de imágenes agradables.

La inducción de imágenes como respuesta

A veces el terapeuta trata de inducir una imagen opuesta para ayudar al paciente a combatir su imagen espontanea. Un ejemplo es el ensayo encubierto para descubrir las dificultades que pueden surgir de las tareas para el hogar.

Ensayo de técnicas de apoyo

El terapeuta utiliza esta técnica en la sesión para ayudar al paciente a practicar mentalmente estrategias de apoyo en su imaginación. Esta técnica es diferente a “tolerar la imagen” porque aquí el terapeuta induce una imagen con el objetivo de practicar técnicas de terapia cognitiva, mientras que en la anterior propone al paciente que maneje mejor las situaciones que se presentan en una imagen espontanea.

Distanciamiento

El distanciamiento es otra técnica de imaginería inducida.

Está pensada para disminuir la tensión y para ayudar a los pacientes a ver un problema desde una perspectiva más amplia. En el ejemplo que sigue, el terapeuta ayuda a la paciente  ver que sus dificultades son probablemente limitadas en el tiempo y, de esa manera, logra darle esperanzas.

Otra técnica de distanciamiento puede ayudar a los pacientes a reaccionar frente a las consecuencias imaginarias de una catástrofe.

Reducción de la amenaza percibida

Un tercer tipo de imagen inducida es la que tiene por objeto permitir que el paciente efectué una mejor evaluación de alguna situación amenazante. Por ejemplo, el terapeuta alienta a Sally para que modifique la imagen de su presentación ante la clase, imaginando los rostros alentadores de sus amigos en el aula. Pam, una paciente que temía pasar por  una cesárea, pudo imaginar el equipo de resucitación en la sala de partos y los rostros amables del médico y la enfermera detrás de sus barbijos.

En síntesis, la mayoría de los pacientes experimentan pensamientos automáticos bajo la forma de imágenes espontaneas. A menudo se requiere un interrogatorio persistente para que logren reconocer sus imágenes. Los pacientes que tienen frecuentes imágenes perturbadoras se benefician con la práctica regular de varias técnicas de imaginería. Además, también se pueden inducir las imágenes con distintos propósitos terapéuticos.

Otras técnicas cognitivas y conductuales

Otras técnicas cognitivas y conductuales

Ya han sido presentadas diversas técnicas cognitivas y conductuales, entre las cuales se cuentan el cuestionamiento socrático, la dramatización racional –emocional, los formularios de creencias centrales, el uso de las imágenes mentales y el listado de ventajas y desventajas de una creencia. En este capítulo se describen otras técnicas igualmente importantes, de índole tanto cognitiva como conductual.

Las técnicas que se describen en este capítulo, al igual que el resto de las técnicas usadas por la terapia cognitiva, tienen por objeto influir sobre  el pensamiento, el comportamiento y el estado de ánimo del paciente

Resolución de problemas

Junto con los problemas psicológicos o además de ellos, los pacientes tienen problemas en la vida real. El terapeuta indaga acerca de esos problemas en la primera sesión y redacta una lista o los traduce en objetivos positivos. En cada sesión, alienta al paciente para que incluya en el plan los problemas que han surgido durante la semana o problemas que supone pueden producirse en las semanas por venir. Si bien es posible que al comienzo el terapeuta desempeñe un papel más activo en cuanto a la búsqueda de soluciones en las primeras etapas del tratamiento, a medida que transcurren las sesiones alienta al paciente para que sea más activo en la resolución de problemas.

Toma de decisiones

Muchos pacientes experimentan dificultades para tomar decisiones. El terapeuta, en esos casos, pide al paciente que confeccione una lista de las ventajas y desventajas de cada una de las elecciones posibles y lo ayuda a evaluar cada ítem y a llegar a la conclusión de cuál es la opción más conveniente.

Al final de la conversación, el terapeuta trata de alentar a la paciente para que vuelva a usar esta técnica.

Experimentos conductuales

Los experimentos conductuales comprueban directamente la validez de los pensamientos o las presunciones de la paciente y son una importante técnica de evaluación, ya sea que se la utilice sola o acompañada del cuestionamiento socrático. Estos experimentos se pueden realizar dentro o fuera del consultorio.

Muchas tareas para el hogar también implican experimentos conductuales que el terapeuta ayuda a organizar:

1.      El paciente expresa una predicción negativa y el terapeuta le propone evaluarla durante la semana

2.      En conjunto, deciden como, cuando y donde efectuara el paciente la comprobación. Si es necesario, el terapeuta sugiere cambios para aumentar la probabilidad de éxito.

3.      El terapeuta pregunta al paciente cómo será su reacción en caso de que el experimento confirme sus temores, para poder diseñar de antemano una respuesta.

Cuando se los organiza apropiadamente, los experimentos conductuales pueden convertirse en una poderosa herramienta de cambios cognitivos y emocionales

Control y programación de las actividades

Un cuadro de actividades es sencillamente una tarjeta en la que se encuentran consignados los días de la semana en la parte superior y, sobre la izquierda, de arriba hacia abajo, aparecen las horas del día.

El terapeuta puede pedir, en primer lugar, a un paciente que controle sus actividades y recopile datos relevantes. Como sucede con cualquier tarea, el profesional inicialmente da una explicación, se asegura de que el paciente comprenda y este de acuerdo, para luego comenzar la tarea en la sesión y controlar los obstáculos que pueden surgir.

Revisión del cuadro de actividades (la semana siguiente)

El terapeuta y el paciente revisan juntos el cuadro de actividades, buscando modelos de funcionamiento y extrayendo conclusiones.

1.      ¿Qué actividades ocupan demasiado espacio, impidiendo una vida equilibrada? ¿Cuáles están relegadas?¿Dedica la paciente un tiempo razonable a las actividades relacionadas con el trabajo/estudio, la familia, los amigos, la diversión, el cuidado del cuerpo (p. ej. El ejercicio), la atención de la casa, su desarrollo espiritual y cultural y su yo intelectual?

2.      ¿Cuáles son las actividades de las que obtiene mayor satisfacción o placer? ¿Debería aumentar la frecuencia de estas actividades?

3.      ¿Qué actividades le proporcionan menor satisfacción o placer? ¿Son esas actividades intrínsecamente disfóricas (p. ej. Dar vueltas en la cama) y por lo tato sería bueno reducirlas? O ¿Acaso la paciente se encuentra disfórica durante las actividades potencialmente gratificantes, debido a sus pensamientos automáticos durante esas actividades? En este último caso, el terapeuta en lugar de recomendar una reducción de la actividad, debe apuntar a las cogniciones disfuncionales.

Cuando revisan el control de actividades, el terapeuta esta ateto para detectar la aparición de pensamientos automáticos perturbadores que pueden haber interferido con el placer o los logros de la paciente. Si los puntajes hubiesen sido más bajos de lo previsible para una actividad dada, el terapeuta habría indagado acerca de los pensamientos automáticos de la paciente en ese momento.

El terapeuta se vale del cuadro de actividades para identificar situaciones en las cuales los pensamientos automáticos han interferido con el placer y el buen desempeño.

Evaluar los estados de ánimo utilizando el cuadro de actividades

A algunos pacientes les resulta útil usar el cuadro de actividades para investigar la aparición de algún estado de ánimo específico. Por ejemplo, un paciente con un trastorno de ansiedad puede completar el cuadro consignando las actividades y asignándoles un nivel de ansiedad del 0 al 10.

Programar actividades

El mismo cuadro se puede utilizar para programar actividades. En lugar de controlar las que realizara durante la semana, el paciente planifica y escribe las actividades para la semana siguiente, incluyendo algunas muy placenteras (especialmente en el caso de paciente depresivos), tareas por realizar, eventos sociales, tareas de la terapia, actividad física u otras que eran evitadas anteriormente. El terapeuta puede preguntar al paciente si desea realizar paralelamente un cuadro que incluya todas las actividades o si quiere limitarse a consignar las que ya ha planeado.

Si lo considera útil, el profesional puede pedir al paciente que prediga en un cuadro los niveles de satisfacción y placer o los estados de ánimo y que, en otro, consigne los verdaderos resultados obtenidos.

Distracción y refocalización

Es mejor que el paciente evalúe su pensamiento automático en el momento en que este se produce y que pueda modificar allí mismo su pensamiento. Sin embargo, en muchas situaciones esta estrategia no es posible y se indica refocalizar la atención, distraerse o leer una tarjeta de apoyo.

Refocalizar la atención es particularmente útil en aquellos casos en los cuales se necesita concentración para la tarea que se está llevando a cabo, para continuar una conversación o para conducir. El terapeuta enseña al paciente a concentrarse en la tarea inmediata, presentando atención deliberadamente al informe que está escribiendo, a lo que está diciendo su interlocutor o a la ruta que tiene por delante. El profesional ensaya la estrategia con el paciente, tratando de averiguar cuáles han sido los recursos que mejor le han servido para reenfocarse en el pasado o como piensa que puede lograrlo en futuro.

Relajación

Muchos pacientes se benefician con las técnicas de relajación, que se describen detalladamente en otras obras. Como ocurre con otras técnicas que se describen en este libro. Los ejercicios de relajación se deben enseñar y practicar en la sesión, porque allí se pueden resolver problemas y se puede evaluar su eficacia.

Tarjetas de apoyo

Las tarjetas de apoyo son habitualmente ficha de ocho centímetros por doce, que el paciente tiene a mano (generalmente en la gaveta del escritorio, el monedero o pegadas en el espejo del baño, el refrigerador o la guantera del auto). Se lo alienta a que las lea sistemáticamente (p. ej., tres veces al día) y además, cuando crea que las necesite. Estas tarjetas pueden tener distintos formatos, tres de los cuales se describen a continuación: un pensamiento automático clave o una creencia escrito en el anverso y la respuesta adaptativa en el reverso, el diseño de algunas estrategias conductuales destinadas a situaciones problemáticas específicas e instrucciones para activar al paciente.

Tarjeta de apoyo 1: Pensamiento automático – Respuesta adaptativa

Cuando un paciente no puede evaluar los pensamientos automáticos perturbadores y la distracción o centrarse en otro tema no adecuado, puede leer una tarjeta de apoyo que ha preparado junto con el terapeuta anticipadamente. Es bueno que el paciente lea la tarjeta periódicamente para que la pueda integrar a su pensamiento.

Tarjeta de apoyo 2: Estrategias de apoyo

Una segunda clase de tarjeta de apoyo enumera las técnicas que el paciente puede utilizar cuando se encuentra en una situación difícil. El terapeuta y el paciente redactan esta tarjeta en colaboración, para que el paciente recuerde las estrategias analizadas en la sesión.

Tarjeta de apoyo 3: Instrucciones para activar al paciente

Cuando un paciente no se siente motivado, se puede usar una tarjeta de apoyo como ayuda para que se active. Esta tarjeta también la redactan en colaboración el profesional y el paciente.

Exposición gradual

Para alcanzar un objetivo, habitualmente hay que cumplir una serie de pasos. Muchas veces, cuando los pacientes se dan cuenta de lo lejos que están de un objetivo, se sienten abrumados y no se pueden concentrar en la etapa que están atravesando. Un gráfico de los pasos a seguir, a menudo, alienta al paciente.

Dramatizaciones

Las dramatizaciones pueden utilizarse con muchas finalidades diferentes. A lo largo de todo este volumen se consignan ejemplos de dramatizaciones, entre las cuales se incluyen las destinadas a descubrir pensamientos automáticos, las que tienen como finalidad el desarrollo de una respuesta racional y las que sirven para modificar creencias centrales e intermedias. La dramatización también se aplica para el aprendizaje y la práctica de las habilidades sociales.

Algunos pacientes tienen habilidades sociales deficientes o solo saben desempeñarse en un estilo de comunicación, pero carecen de la capacidad para adaptarse a otros estilos cuando es necesario.

Uso de la técnica del “pastel”

A menudo es útil para los pacientes ver sus ideas expresadas en forma de gráfico, un cuadro en forma de pastel se puede usar de muchas maneras, por ejemplo, para ayudar al paciente a establecer objetivos o a determinar responsabilidades relativas a una situación.

Establecer objetivos

Cuando un paciente tiene dificultades para especificar sus problemas y los cambios que desea hacer en su vida o cuando no tiene coincidencia de lo desequilibrada que es su existencia, se puede beneficiar con una representación gráfica de su uso real de tiempo versus el uso ideal que se plantea.

Análisis de la contribución de diversos factores sobre los resultados negativos

El uso de los gráficos de pastel también puede permitir a un paciente observar gráficamente las posibles causas de un determinado resultado

Comparaciones funcionales del yo y listados de afirmaciones personales

Los pacientes con trastornos psiquiátricos tienden a procesar la información negativamente, en especial cuando se trata de evaluaciones de sí mismos. Tienen una inclinación a captar los datos negativos y a dejar de lado, desvalorizar o hasta olvidar las informaciones positivas. Además suelen utilizar un par de comparaciones disfuncionales: se comparan con ellos mismos antes del comienzo de la enfermedad o se comparan con otros que tienen trastornos psiquiátricos. Esta tendencia negativa de la atención tiende a mantener o acrecentar la disforia.

Modificar la comparación con uno mismo

En la siguiente transcripción, el terapeuta ayuda a la paciente a darse cuenta de que su atención negativa selectiva y las comparaciones que ella establece son disfuncionales. Luego le enseña a formular comparaciones más funcionales y a mantener una afirmación personal.

Listado de afirmaciones personales

Las afirmaciones personales son simples listas diarias de las cosas positivas que el paciente esta haciendo o ítems por los cuales se merece crédito.