Las Creencias Centrales.

Las creencias centrales son las ideas mas dominantes acerca de uno mismo.
Beck diferencia ambas categorías y sugiere que los esquemas son estructuras cognitivas propias de la mente y las creencias centrales son el contenido especifico de esas estructuras.

Algunos pacientes tienen creencias centrales que corresponden a una sola de estas categorías y otros, de ambas.

Este tipo de creencias se desarrollan durante la infancia, mientras el niño se relaciona con las personas más significativas y se ve expuesto a diversas situaciones. La mayoría de las personas suelen mantener durante toda su vida primordialmente creencias centrales positivas ("puedo controlar las situaciones", "Soy un ser humano funcional").

Las creencias centrales negativas generalmente surgen en los momentos de distrés psicológico.

Los pacientes también pueden tener creencias centrales negativas acerca de otras personas y del mundo: "No es posible confiar en los demás", "La gente va a herirme", "El mundo es un lugar podrido".

Las creencias centrales negativas habitualmente son globales, generalizadas y absolutas. Cuando una creencia central se activa, el paciente procesa con facilidad la información que la sustenta, pero no puede reconocer o distorsiona la información que la refuta.

El grado de dificultad para identificar y modificar las creencias centrales varia de un paciente a otro. En general, los que padecen una perturbación emocional significativa pueden expresar sus creencias centrales con más facilidad (porque estas creencias están activas durante la sesión).

Para identificar y modificar las creencias centrales, el profesional, durante el curso de la terapia, realiza las siguientes actividades:

1. Mentalmente establece una hipo tesis respecto de cual es la categoría de creencia central (de "desamparo" o de "no ser amado") que ha dado origen a pensamientos automáticos específicos.

2. Especifica la creencia centrar (para si mismo) usando las mismas técnicas de que se vale para identificar las creencias intermedios.

3. Explica al paciente sus hipótesis acerca de las creencias centrales y le pide que las confirme o las refute. A medida que el paciente le proporciona datos adicionales respecto a sus situaciones actuales e infantiles y sus reacciones frente a ellas, profundiza sus hipótesis.

4. Instruye al paciente acerca de las creencias centrales en general y de su creencia central especifica. lo guía para que monitoree como opera la creencia central en el presente.

5. Comienza a evaluar y a modificar la creencia central, lo asiste para que especifique una creencia central nueva y mas adaptativa; examina el origen infantil de la creencia central, su persistencia a través de los años y su contribución para con las dificultades presentes; continua controlando la activación de la creencia central en el presente; utiliza métodos "racionales" para disminuir la fuerza de la creencia central antigua y acrecentar la de la nueva, y se vale de técnicas experienciales o emocionales, cuando el paciente ya no cree racional u intelectualmente en una creencia central, pero todavía esta atado a ella, desde lo emocional.

Categorizar Creencias  Centrales

Las creencias centrales de los pacientes se pueden categorizar en el terreno del desamparo, de la incapacidad de ser amado o en ambas.

Creencias centrales de desamparo

                                      Estoy indefenso.                                     Soy incapaz.

                                      Soy ineficaz.                                           Soy inútil.

                                      Estoy fuera de control.                           Soy un incompetente.

                                      Soy débil.                                                Soy un fracaso.

                                      Soy vulnerable.                                       No me respetan.

                                      Soy dependiente.                                    Soy defectuoso (inferior a los demás).

                                      Estoy atrapado.                                      No soy suficiente bueno

Creencias centrales de incapacidad de ser amado

                                      No soy querible.                                     Soy inferior.

                                      No agrado a nadie.                                 Soy diferente.

                                      No me desean.                                       No soy normal (no me amaran).

                                      No soy atractivo.                                   No soy suficientemente bueno.

                                      No me quieren.                                      Van a rechazarme.

                                      No se ocupan de mi.                              Van a abandonarme.

                                      Soy malo.                                               Me quedaré solo.

El terapeuta comienza a formular mentalmente una hipótesis sobre las creencias centrales de un paciente cada vez que este le aporta datos por medio de sus reacciones frente a las situaciones (pensamientos automáticos y significados asociados a ellos, emociones y comportamientos). En primer lugar realiza una distinción general entre las cogniciones que parecen pertenecer a la categoría del desamparo y las que corresponden a no ser amado.

Identificar creencias centrales

Para identificar las creencias centrales, el terapeuta se vale de las mismas técnicas que ha utilizado para identificar las creencias intermedias. Ademas de utilizar la técnica de la flecha hacia abajo, trata de buscar temas centrales en los pensamientos automáticos del paciente, observa las creencias centrales que aparecen expresadas como pensamientos automáticos e interroga directamente acerca de la creencia central.

Presentar creencias centrales

Cuando el profesional cree que ha recopilado suficientes datos como para establecer una hipótesis acerca de la creencia central y considera que el paciente sera suficientemente receptivo, le presenta la conceptualizacion en forma tentativa.

La obtención de datos históricos ayuda al terapeuta en momentos posteriores, cuando plantea al paciente como llego a concebir esa creencia central y le explica como puede ser falsa o parcialmente falsa aunque la crea con tanta fuerza.

Instruir al paciente acerca de las creencias centrales y el control de la forma en que operan

Para el paciente es importante comprender los siguientes puntos acerca de su creencia central:

• Que es una idea y no necesariamente una verdad.
• Que puede creer en ella con mucha intensidad y hasta "sentir" que es verdadera y, no obstante, puede ser parcial o totalmente falsa.
• Que como idea, puede ser sometida a comprobaciones.
• que tiene sus orígenes en sucesos de la infancia y que puede o no haber sido cierta en el momento en que comenzó a creer en ella.
• Que se mantiene a través del funcionamiento de sus esquemas, en los cuales rápidamente encuentra datos que sustentan la creencia central, mientras ignora los que la contradicen.
• Que el paciente y el terapeuta pueden, en un trabajo conjunto, usar una gran variedad de estrategias para modificar esa idea y obtener una visión mas real de si mismo.

Modificar creencias centrales y fortalecer nuevas creencias

Una vez identificada la creencia central negativa, el terapeuta diseña mentalmente una creencia nueva, mas realista y funcional y guía al paciente hacia ella. En poco tiempo, mediante el trabajo conjunto con el paciente, desarrollaran una nueva creencia mas adaptativa. Generalmente, al paciente le resulta mas fácil adoptar una creencia relativamente positiva que una muy extrema.

En muchos casos los pacientes con diagnostico del Eje 2 han estado convencidos de las creencias "nuevas" durante gran parte de su vida y por eso les resulta relativamente sencillo especificarlas. Los pacientes con el diagnostico del Eje 2, por el contrario, pueden no haber tenido nunca una creencia central positiva y es posible que el profesional deba ayudarlos a desarrollar una creencia central positiva alternativa.

El formulario de Creencias Centrales

Una vez identificada la antigua creencia central y cuando ya se ha desarrollado una nueva, el terapeuta presenta el Formulario de Creencias Centrales (FCC). Como ya hemos dicho, es preferible introducir esta herramienta una vez que el paciente ha comprendido que algunas de sus ideas (pensamientos automáticos) no son adecuadas o están distorsionadas.

El FCC comprende dos partes: la superior ayuda al paciente a identificar y evaluar el grado de credibilidad conferida a la "antigua" creencia disfuncional y ala "nueva" creencia, mas adaptativa.

Utilizar contrastes extremos para modificar creencias centrales: 

A veces resulta útil que el paciente se compare con alguna persona real o imaginaria, que encarne el extremo negativo de la cualidad relacionada con su creencia central. El terapeuta sugiere que el paciente imagine a alguien dentro de su marco de referencia.

Desarrollar metáforas:

Los terapeutas pueden ayudar a los pacientes a tomar distancia de sus creencias centrales por medio de la reflexión acerca de una situación. Una paciente creía que era mala porque de niña (y también siendo adulta) su madre la había tratado muy mal. A esta persona le resultó útil reflexionar sobre la historia de Cenicienta, en la cual una madrastra cruel trataba mal a una niña sin que ella le hubiese dado motivos ni fuese mala.

Comprobaciones históricas de la creencia central: 

Los pacientes pueden beneficiarse analizando el origen y la persistencia a través del tiempo de su creencia central (Young, 1990). El terapeuta puede ayudar al paciente a buscar (y a revisar) las evidencias que avalaron la creencia central desde una edad temprana y a sacar a la luz evidencias que la refutaban. Habitualmente este proceso se inicia luego de que el paciente ha analizado el funcionamiento de u creencia central en el presente y ha comenzado el proceso de modificación, a través de FCC o de otras técnicas.

El paciente debe registrar recuerdos que puedan haber contribuido a la formación de la creencia central. Puede reflexionar acerca de su historia de vida. El segundo paso  de la revisión histórica consiste en la búsqueda y el registro de evidencia de cada periodo que sustenten la CREENCIA NUEVA Y POSITIVA.

Reestructuración de recuerdos tempranos:

Una técnica que utiliza las imágenes mentales para reestructurar recuerdos tempranos en una situación afectiva, propia de las terapias guestálticas, ha sido adaptada específicamente para la modificación de creencias centrales y se indica sobre todo en pacientes con trastornos de personalidad.

El siguiente ejemplo ilustra cómo el terapeuta realiza las siguientes operaciones:

1. Identifica una situación específica perturbadora para el paciente que se asocia a una importante creencia central.
2. Incentiva la afectividad del paciente a través del abordaje de pensamientos automáticos, emociones y sensaciones.
3. Ayuda al paciente a identificar  y a volver a vivir una experiencia temprana relevante.
4. Conversa con la parte “más joven” del paciente para identificar los pensamientos automáticos y
5. Ayuda al paciente a desarrollar una comprensión diferente de la experiencia por medio de la imaginación guiada o el cuestionamiento socrático.

En síntesis, las creencias centrales requieren de un trabajo consistente y sistemático. Para ello, pueden usarse un número de técnicas apropiadas que se aplican para reestructurar pensamientos automáticos y creencias intermedias y otras, más específicas, orientadas al tratamiento de las creencias centrales.

Identificación y Modificación de Creencias Intermedias.

En éste apartado se describen ideas o conceptos más profundos a menudo no expresados, que los pacientes tienen respecto de ellos, los demás y el mundo que da lugar a pensamientos automáticos específicos. Estas ideas que no fueron expresadas antes de la terapia, se pueden averiguar con facilidad interrogando al paciente.

Esas creencias se pueden clasificar en dos categorías: 

• Las creencias intermedias, son más maleables que las creencias centrales!

La conceptualización cognitiva..

Generalmente, el terapeuta y el paciente se ocupan de los pensamientos automáticos antes de abordar las creencias.

Es recomendable que el terapeuta comience completando un Diagrama de Conceptualización Cognitiva en cuanto haya recopilado los datos de los pensamientos automáticos típicos del paciente, sus emociones, su comportamiento y sus creencias. 

El diagrama representa, entre otras cosas, la relación de las creencias centrales, creencias intermedias y pensamientos automáticos. Provee un mapa cognitivo de la psicopatología del paciente y ayuda a organizar la multiplicidad de datos que presenta el paciente. 

Inicialmente, el terapeuta puede contar con datos para completar sólo una parte del diagrama,. En ese caso,  deja en blanco el resto de los casilleros, agregando un signo de interrogación para indicar su condición provisoria o faltantes. En ocasiones, el profesional, comparte con el paciente la conceptualización, con el propósito de lograr que comprenda el amplio cuadro de sus dificultades.

En ese momento repasa oralmente la conceptualización, desarrolla un nuevo diagrama con el paciente o le presenta el diagrama completo. Cada vez que el terapeuta expresa una interpretación, la denomina hipótesis y le pregunta al paciente si le suena "verdadera". Las hipótesis correctas genrealmente resuenan en el paciente.

Las estrategias compensatorias son comportamientos normales que todos llevamos a cabo alguna vez. La dificultad de los pacientes que padecen perturbaciones radica en un uso abusivo de estas estrategias, a expensas de conductas más funcionales.

Identificar las creencias intermedias..

¿Cómo identifica el terapeuta las creencias intermedias? De esta manera: 

• Reconociendo las creencias que se presentan como pensamientos automáticos.
• Proporcionando la primera parte de una presunción. 
• Preguntando directamente sobre una regla o actitud.
• Utilizando la técnica de la regla hacia abajo (la cual se verá a continuación).
• Analizando los pensamientos automáticos de un paciente, en busca de temas comunes.
• Revisando un cuestionario sobre creencias que el paciente ha respondido. 

A continuación se presentan algunas ESTRATEGIAS:

1. Primero, el paciente suele articular una creencia como un pensamiento automático especialmente cuando está deprimido. 
2. En segundo lugar, el el terapeuta puede lograr averiguar una presunción completa enunciando la primera mitad.
3. El terapeuta puede identificar una regla o una actitud interrogando al paciente.
4. El terapeuta utiliza una cuarta técnica para identificar creencias intermedias. "La flecha hacía abajo":  El terapeuta identifica un pensamiento automático clave, que sospecha puede desprenderse directamente de una creencia disfuncional. Luego, le pide al paciente el significao de esta idea, asumiendo que el pensamiento automático sea verdadero. Continúa con esta actividad hasta develar una o más creencias centrales. 
5. Buscar temas comunes en los pensamientos automáticos que el paciente experimenta en situaciones diversas. El terapeuta puede pedir al paciente que tenga buena capacidad de introspección, que identifique un tema recurrente y reflexione su validez.
6. Preguntarle al paciente directamente. Algunos pueden expresar sus creencias con mucha facilidad.
7. Se puede pedir al paciente que complete un cuestionario de creencias, como por ejemplo la Escala de Actitud Disfuncional. 

Decidir si se debe modificar una creencia..

Una vez que se ha identificado una creencia, el terapeuta determina si se trata de una creencia central o si es más bien periférica. Generalmente, para que la terapia sea más eficaz, se limita a las creencias intermedias más importantes.

En general, el terapeuta no se dedica a la modificación de creencias hasta el momento que el paciente ha adquirido las herramientas para identificar y modificar sus pensamientos automáticos y ha logrado un cierto grado de alivio de sus síntomas. La modificación de creencias es relativamente sencilla en algunos pacientes y más difícil en otros. Habitualmente, la modificación de creencias, ya que estas últimas pueden ser bastante rígidas.

Instruir a los pacientes acerca de las creencias..

Ya que se identificó la creencia importante y se ha constatado que el paciente CREE FUERTEMENTE EN ELLA, el terapeuta puede decidir instruirlo respecto de la naturaleza de las creencias en general, usando una específica como ejemplo. Al hacerlo, debe enfatizar que hay una cantidad de creencias potenciales que el paciente puede adoptar y que estas son aprendidas y NO INNATAS.

Dar un formato de presunción a las reglas y actitudes..

Con frecuencia a los pacientes les resulta más fácil al percibir la distorsión de una creencia intermedia cuando ésta aparece bajo la forma de una presunción y no de una regla o una actitud. Por esta razón, una vez que se identifica una regla o una actitud, el terapeuta puede usar la técnica de la flecha hacia abajo para acceder a su significado. 

Examinar las ventajas y desventajas de las creencias..

En ocasiones, a los pacientes les resulta útil analizar las ventajas y desventajas de mantener una determinada creencia. El terapeuta se esfuerza por minimizar o descartar las ventajas y enfatizar y reforzar las desventajas.

Formular una nueva creencia..

Antes de que el terapeuta trate de modificar la creencia de un paciente, confirma que se trata de una creencia central y fuerte, y bosqueja en su mente una creencia más funcional y fuerte, menos rígida relacionada temáticamente con ella, pero que pueda resultar una mayor satisfacción para el paciente. No que lo impone, sino que guía al paciente usando un cuestionario socrático, para que construya una creencia alternativa. Puede además instruir al paciente respecto a la naturaleza de las creencias y no necesariamente de verdades, que han sido aprendidas y que es posible "desaprenderlas".

Modificar creencias..

Algunas creencias se pueden modificar fácilmente, pero otras demandan un esfuerzo conjunto durante un periodo de tiempo. El terapeuta continúa preguntando sobre la intensidad de una creencia dada (0 - 100%), para evaluar si es necesario seguir trabajando sobre ella.

Es aconsejable que los pacientes guarden entre sus notas de la terapia, un registro de las creencias que han analizado en las sesiones. Resulta útil que queden registradas las creencias disfuncionales, la creencia más disfuncional y los grados de credibilidad que se adjudicara cada una. 

Una tarea  que se asigna habitualmente a los pacientes consiste en leer y volver a evaluar diariamente el grado de credibilidad que confieren a cada una de las creencias.

Cuestionario socrático para la modificación de creencias..

Para analizar las creencias, el terapeuta se vale del mismo tipo de preguntas que se utilizan para evaluar los pensamientos automáticos. Aún cuando el profesional ya haya logrado identificar una creencia general, estas técnicas ayudan al paciente a evaluarlas en el contexto de situaciones específicas. Colabora con que la evaluación sea más concreta y significativa y no tan abstracta e intelectual.

Experimentos conductuales para evaluar creencias..

Los experimentos conductuales, si se los diseña y se los lleva a cabo adecuadamente, tienen más poder para modificar las creencias del paciente que las técnicas verbales en el consultorio.

Continuum cognitivo para la modificación de creencias:

Esta técnica resulta útil para modificar tanto pensamientos automáticos como creencias que evidencian un pensamiento polarizado. La construcción de un continuum cognitivo para el concepto en cuestión hace que el paciente pueda reconocer la existencia de puntos intermedios. 

La técnica del continuum cognitivo a menudo resulta útil cuando el paciente está evidenciando un pensamiento DICOTÓMICO.

Dramatización racional-emocional:

Esta técnica, también llamada "punto y contrapunto" (Young, 1990), se suele utilizar después de que el terapeuta ya ha probado otras técnicas.

Es útil cuando un paciente manifiesta que "intelectualmente" se da cuenta de que una creencia es disfuncional, PERO que la sigue "sintiendo"como verdadera. 

En la primer lugar, el terapeuta le explica que van a llevar a cabo una dramatización en la cual el paciente representará la parte "emocional" de su mente, que adhiere fuertemente a la creencia, mientras que el terapeuta va a encarar la parte "racional". En la segunda parte, intercambiarán los papeles. En ambos segmentos, tanto el terapeuta como el paciente representan al paciente y usarán ambos la palabra "yo". 

El cambio de papeles da al paciente la oportunidad de expresar en voz alta los argumentos racionales siguiendo el modelo del terapeuta. Este, por su parte, utiliza los razonamientos emocionales que el paciente expresó antes, tratando de reproducir las mismas palabras que el paciente y no introducir nuevo material, lo ayuda a reaccionar de una manera más precisa respecto de sus propias preocupaciones. 

Utilizar personas como punto de referencia para la modificación de creencias:

Cuando los pacientes reflexionan sobre las creencias de OTRAS personas, muchas veces logran establecer una distancia psicológica respecto de sus propias creencias disfuncionales. Comienzan a percibir una incoherencia entre lo que creen verdadero para ellos y lo que ven más objetivamente en otras personas. 

También puede ayudar al paciente a modificar una creencias intermedia o central solicitándole que identifique a alguna persona que parezca tener la misma creencia disfuncional. Algunas veces, el paciente puede ver la distorsión en otra persona y luego aplicar el conocimiento a él mismo. 

El terapeuta también puede llevar a cabo con el paciente una dramatización, en la cual el paciente debe convencer a otra persona con quien comparte una creencia que esta no es válida.

También muchos pacientes, pueden lograr mayor distancia de una creencia utilizando a sus propios hijos como punto de referencia o imaginando que tienen hijos.

Actuar "como si":

Los cambios en las creencias a menudo llevan a cambios equivalentes en el comportamiento, y estos, a su vez, corresponden a cambios en las creencias. Si una creencia es bastante débil, es posible que el paciente modifique su comportamiento dado rápida y fácilmente, sin necesidad de demasiadas intervenciones cognitivas. No obstante, en muchas ocasiones basta con algún grado de modificación y no se requiere un cambio total de la creencia. 

Usar la expresión de la propia experiencia para modificar las creencias:

Cuando el terapeuta expresa abiertamente su propia experiencia y hace uso de este recurso en forma adecuada y juiciosa, puede ayudar a algunos pacientes a ver sus problemas de una manera diferente. Por supuesto, estas revelaciones deben ser genuinas y relevantes.

Los Pensamientos Automáticos.

En muchos casos, el terapeuta decide implementar otras intervenciones luego de esta interacción verbal, para conseguir que el paciente adopte un punto de vista más funcional. Esta actividad muchas veces consiste en escribir una respuesta escrita al pensamiento y leerla como tarea.

Registro de Pensamientos Disfuncionales..

El registro de Pensamiento Disfuncional (RPD) fue creado por Beck en 1979, es un formulario que ayuda al paciente a combatir más eficazmente sus pensamientos disfuncionales  y, por lo tanto, a disminuir su mal humor, tristeza o estrés.  Algunos pacientes, lo usan habitualmente, mientras que otros, pese a los esfuerzos del terapeuta, no pueden o no quieren escribir sus pensamientos y por esta razón lo utilizan solo en raras ocasiones. 

Una vez identificada una situación problemática, el terapeuta en primer lugar ayuda al paciente, sólo mediante preguntas orales a identificar los pensamientos automáticos específicos y las emociones asociados a ellos.

Cuando el paciente ha completado exitosamente las primeras las primeras cuatro columnas durante la sesión, con muy oca o ninguna asistencia, el terapeuta puede fijar, en conjunto con él, una tarea para el hogar.

A partir de esto, el terapeuta puede hacer que el paciente practique  el RPD con otro pensamiento automático, fijar una tarea para el hogar usando el RPD y seguir adelante con otro tema. 

Motivar a los pacientes a que utilicen el Registro de Pensamientos Disfuncionales..

Algunos pacientes adoptan inmediatamente el Registro de Pensamientos Disfuncionales y comienzan a usarlo en forma sistemática y cada vez que se sienten mal.

El terapeuta alienta al pacienta pra que use el RPD, cuando lo haga correctamente, es posible que ya no necesite motivación. Si no lo hace, y no tuvo una mejoría en su estado de ánimo el terapeuta determinará esas dificultades y actuará en consecuencia. 

Cuando el Registro de Pensamientos Disfuncionales no resulta suficientemente útil..

• En la terapia cognitiva no se debe exagerar la importancia de esta técnica ni de ninguna otra. La mayoría de los pacientes puede ser que en algún momento encuentren que no les proporciona suficiente alivio.
• El terapeuta puede ayudar al paciente a evitar la producción de pensamientos automáticos críticos respecto de sí mismos, de la terapia o el RPD, poniendo énfasis en que la utilidad de este instrumento tiene "limitaciones".

Es decir, NO porque sea útil para algunos pacientes, tiene que serlo para TODOS.

Formas adicionales de reacciones frente a los pensamientos automáticos..

• No es deseable que el paciente utilice esta herramienta con todos los pensamientos automáticos, ya que consumiría gran parte de su vida.
• Algunos pacientes no pueden o no quieren realizar tareas escritas.
• Así mismo, se puede aplicar técnicas de resolución de problemas en vez de evaluar un pensamiento automático.

Las técnicas alternativas que NO REQUIEREN ESCRITURA, son las siguientes:

1. Completar mentalmente un RPD.
2. Leer un RpD escrito previamente o notas de terapia que contengan un pensamiento automático idéntico o similar.
3. Dictar a otra persona una versión modificada del RPD o pedirle que lea las respuestas que se han consignado en ocasiones anteriores.
4. Leer una tarjeta de apoyo.
5. Escuchar una grabación de una sesión o parte de ella.